Het aantal ouderen in Nederland neemt toe, en in Zeeuws-Vlaanderen meer dan in de rest van Nederland.”Kwetsbare oudere” is geen diagnose. Een oudere is kwetsbaar wanneer hij op verschillende terreinen regie verliest. De afzonderlijke knelpunten zijn niet het probleem, het is de optelsom van verschillende onderdelen en de veelheid aan zorgverleners die bij de patiënt betrokken is wat de zorg van kwetsbare ouderen complex maakt.
Doel
De wens van de meeste ouderen is om zo lang mogelijk zelfstandig thuis te blijven wonen met meer of minder hulp, maar wel met de regie. Voor een groot deel van de ouderen lukt dit ook tot steeds hogere leeftijd. Voor een bepaalde groep ouderen is dit zonder hulp niet of heel moeilijk te organiseren.
De huisartsenpraktijk wil deze laatste groep in beeld krijgen om een bijdrage te leveren aan het in stand houden van de kwaliteit van hun leven en dit waar mogelijk nog verbeteren.
In veel Zeeuws-Vlaamse huisartsenpraktijken zijn praktijkmedewerkers geschoold om kwetsbare en/of zorgbehoevende ouderen in beeld te krijgen en een passende behandeling af te kunnen stemmen. Zij zijn wat betreft de ouderenzorg het eerste aanspreekpunt.
Werkwijze
Er wordt vanuit het computersysteem een selectie gemaakt van potentiële kandidaten. Deze groep wordt door de huisartsenpraktijk benaderd. Wanneer u het idee heeft dat u ook tot deze doelgroep behoort, kunt u zich wenden tot uw huisarts.
De geselecteerde patiënten krijgen een vragenlijst thuisgestuurd. De uitkomst van de vragenlijst bepaalt het vervolg. De groep waarvoor op het moment geen dringende zaken zijn ontvangt jaarlijks een herhaling om te peilen of er veranderingen zijn geweest die wel opvolging vragen.
De uitkomst van de vragenlijst kan ook betekenen dat u benaderd wordt voor een uitgebreider gesprek waarin een nog beter beeld wordt verkregen van uw leefsituatie. Het wordt als zinvol ervaren wanneer een partner of andere mantelzorger aan dit gesprek deelneemt, uiteraard met uw toestemming.
Individueel behandelplan
Naar aanleiding van het gesprek wordt zoveel mogelijk met u samen een individueel behandelplan opgesteld. In dit plan wordt vastgelegd wie welke acties gaat ondernemen. Dit plan wordt periodiek geëvalueerd, zowel met u, de patiënt, als met de relevante zorgverleners.